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Bitte fülle das Formular aus, damit ich mich auf unseren Termin vorbereiten kann.

In unserem Termin besprechen wir sehr persönliche und private Dinge. Ich hoffe es ist daher in Ordnung, wenn ich dich mit "Du" anspreche. Im Rahmen meines Programms und meiner Beratungen hat sich gezeigt, dass wir einen persönlicheren und direkteren Umgang pflegen, wenn wir "per Du" sind. Falls du das nicht möchtest, weise mich bitte bei unserem Termin darauf hin.

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Deine E-Mail Adresse (bitte verwende die gleiche E-Mail wie bei deiner Terminbuchung) *

Wie darf ich dich kontaktieren? *

Telefonanruf

Videomeeting über Browser oder Smartphone im geschützten Meeting-Raum

Deine Telefonnummer *

Dein Skype-Name / deine FaceTime ID? (optional)

Wird dein Partner/deine Partnerin das Kennenlerngespräch mit dir gemeinsam durchführen? *

Nein

Du führst mit deinem Partner/deiner Partnerin eine ... *

Ehe

Langzeitbeziehung

Beziehung

Fernbeziehung

Was beschäftigt dich derzeit in deiner Ehe/Beziehung am meisten? *

Wieder eine glückliche Ehe/Beziehung führen

Untreue/Affäre bewältigen und Ehe/Beziehung heilen

Die Auswirkungen der Sucht (m)eines Partners, oder die Sucht beider Partner

Seit wann besteht die Untreue bzw. seit wann weißt du von der Untreue? *

Ich habe es gerade herausgefunden und mein Partner/meine Partnerin weiß nicht das ich es weiß

Ich habe es erst vor kurzem erfahren

Seit der Entdeckung sind weniger als 6 Monate vergangen

Seit der Entdeckung sind mehr als 6 Monate vergangen

Weißt du, welche Art von Untreue es war? *

Emotional

Sexuell

Emotional und sexuell

Befindet sich der von der Sucht betroffene Partner / ihr euch in einem Entzugsprogramm? *

Nein

Hast du schon eine Eheberatung/Paarberatung wahrgenommen? *

Nein

Ja, die Beratung ist abgeschlossen und war teilweise erfolgreich

Ja, die Beratung ist abgeschlossen und war nicht erfolgreich

Ja, die Beratung läuft noch und hilft mir nicht weiter

Andere

Wie hast du diese Beratung wahrgenommen? *

Klassische Eheberatung/Paarberatung alleine

Klassische Eheberatung/Paarberatung mit meinem Partner/meiner Partnerin

Beziehungsberatung/Beziehungs-Coaching alleine

Beziehungsberatung/Beziehungs-Coaching mit meinem Partner/meiner Partnerin

Andere

Wie nimmst du diese Beratung wahr? *

Klassische Eheberatung/Paarberatung alleine

Klassische Eheberatung/Paarberatung mit meinem Partner/meiner Partnerin

Beziehungsberatung/Beziehungs-Coaching alleine

Beziehungsberatung/Beziehungs-Coaching mit meinem Partner/meiner Partnerin

Andere

Sind Kinder in der Ehe/Beziehung? *

Nein

Wir wünschen uns ein Kind/Kinder

Was ist dein Ziel für deine Ehe/Beziehung? Jetzt und in Zukunft? *

Bitte beschreibe genau deine Situation. *

Auf einer Skala von 1 bis 7, wie fühlst du dich gerade? (1 = sehr schlecht / 7 = großartig) *

-1

Falls du den Termin ohne vorherige Absage nicht wahr nimmst, kann ich dir keinen weiteren Termin anbieten. *

Ja, das habe ich verstanden

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Ich willige ein, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und Zuordnung für eventuelle Rückfragen dauerhaft gespeichert werden. Diese Einwilligung kannst du jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, indem du eine E-Mail an info@simon-wiedemann.de schickst.

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